A Saúde Pública Nada Perfeita!

A Saúde Pública Nada Perfeita!

Ao contrário do que disse uma vez o Sr. Lula, ao inaugurar uma UPA em Pernambuco quando Presidente do Brasil, que a saúde pública no Brasil está a beira da perfeição, deixando a hipocrisia petista de praxe de lado (já que o Sr. Luís Inácio tem plano de saúde com uma excelente cobertura e se curou de um câncer no aclamado Hospital Sírio Libanês), é nítido e claro para todos os cidadãos comuns, sejam usuários do SUS ou pessoas minimamente informadas, que a saúde pública está de mal a pior em todos entes federativos.

Pois bem com a contribuição de minha esposa que trabalha na área, irei demonstrar de forma simples e objetiva quais os problemas estruturais existentes, bem como dar soluções viáveis para tirar o Sistema Único de Saúde da UTI.

Inicialmente, deve-se frisar que a saúde pública é competência da União bem como dos Estados e Municípios, com um destaque um pouco maior deste último, vejamos os seguintes dispositivos constitucionais:


"Art. 23. É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios:

...

II - cuidar da saúde e assistência pública, da proteção e garantia das pessoas portadoras de deficiência;"




"Art. 24. Compete à União, aos Estados e ao Distrito Federal legislar concorrentemente sobre:

...

XII - previdência social, proteção e defesa da saúde;"




"Art. 30. Compete aos Municípios:

...

VII - prestar, com a cooperação técnica e financeira da União e do Estado, serviços de atendimento à saúde da população;"


Resta claro que diferenças partidárias/ideológicas entre o Prefeito e o Governador/Presidente devem ser colocadas de lado em pró do que determina a Carta Maior. Infelizmente, porém, o que vemos é ainda pior, já que os Chefes dos Poderes Executivos (regra geral) tão pouco se lixando pra Saúde Pública, continuam desviando o nosso dinheiro suado, e quando defrontados com questionamentos sobre a qualidade da saúde, costumam empurrar a culpa para outro ente federativo e/ou vir com outras velhas desculpas, ex.: a licitação "tal" está sendo feita/preparada (sempre no gerúndio, que nem atendente de telemarketing de empresas de telecomunicações).

A Emenda Constitucional nº 29, de 2000, trouxe avanços na obrigação dos gastos públicos mínimos que devem ser destinados à Saúde Pública pelos Municípios, Estados e União, vejamos:


"Art. 35. O Estado não intervirá em seus Municípios, nem a União nos Municípios localizados em Território Federal, exceto quando:

...

III – não tiver sido aplicado o mínimo exigido da receita municipal na manutenção e desenvolvimento do ensino e nas ações e serviços públicos de saúde; (Redação dada pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)"



"Art. 198. As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes:

I - descentralização, com direção única em cada esfera de governo;

II - atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais;

III - participação da comunidade.

§ 1º. O sistema único de saúde será financiado, nos termos do art. 195, com recursos do orçamento da seguridade social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, além de outras fontes.(Parágrafo único renumerado para § 1º pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

§ 2º A União, os Estados, o Distrito Federal e os Municípios aplicarão, anualmente, em ações e serviços públicos de saúde recursos mínimos derivados da aplicação de percentuais calculados sobre: (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I – no caso da União, na forma definida nos termos da lei complementar prevista no § 3º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II – no caso dos Estados e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 155 e dos recursos de que tratam os arts. 157 e 159, inciso I, alínea a, e inciso II, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municípios; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III – no caso dos Municípios e do Distrito Federal, o produto da arrecadação dos impostos a que se refere o art. 156 e dos recursos de que tratam os arts. 158 e 159, inciso I, alínea b e § 3º.(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

§ 3º Lei complementar, que será reavaliada pelo menos a cada cinco anos, estabelecerá:(Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

I – os percentuais de que trata o § 2º; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

II – os critérios de rateio dos recursos da União vinculados à saúde destinados aos Estados, ao Distrito Federal e aos Municípios, e dos Estados destinados a seus respectivos Municípios, objetivando a progressiva redução das disparidades regionais; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)

III – as normas de fiscalização, avaliação e controle das despesas com saúde nas esferas federal, estadual, distrital e municipal; (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)


IV – as normas de cálculo do montante a ser aplicado pela União. (Incluído pela Emenda Constitucional nº 29, de 2000)"


Pois bem, somente ano passado foi publicada a Lei Complementar 141/2012 que regulamenta o § 3º do art. 198 da Constituição Federal para dispor sobre os valores mínimos a serem aplicados anualmente pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios em ações e serviços públicos de saúde. Segue o link da mesma para quem quiser se aprofundar mais: LEI COMPLEMENTAR Nº 141, DE 13 DE JANEIRO DE 2012; entretanto já adianto que os percentuais são os estabelecidos abaixo:

_ Municípios - 15% de suas receitas;
_ Estados - 12% de suas receitas;
_ União - o montante aplicado no ano anterior acrescido da variação positiva do PIB.

Assim, é parte da solução para os cidadãos terem uma Saúde Pública melhor:

1º - que o Ministério Público, o Poder Legislativo e os Tribunais de Contas averiguem se os Poderes Executivos estão efetivamente destinando os recuso públicos mínimo definidos pela Lei Complementar supracitada, e ato contínuo, tomar as medidas cabíveis, incluindo até mesmo intervenção estadual no Município, no caso da não observância pelo ente federativo;

2º - caso os recursos, apesar de estarem sendo destinados de forma constitucional, não serem suficientes, os órgãos públicos citados acima devem unir forças visando a aprovação de outra Lei Complementar que amplie o percentual mínimo a ser investido por cada ente.

Outra solução está em priorizar a saúde preventiva, conforme já determina o inciso II do Art. 198 da Carta Magna (vide destaque mais acima). Entretanto vemos que a cobertura de Equipes de Saúde da Família (que faz esse trabalho de saúde preventivo, com acompanhamento dos cidadãos via visitas rotineiras de agentes comunitários de saúde), ainda está muito aquém do ideal, segundo dados oficiais do Ministério da Saúde obtidos no Portal da Saúde: Histórico de Cobertura da Saúde da Família., no último mês consolidado - maio de 2013:

Brasil - 55,65% de cobertura;
Alagoas - 72,69% de cobertura (obs.:  não se engane com esse elevado percentual);
Maceió - somente 31,09% de cobertura.

Vale destacar que a cobertura em si não diz praticamente nada, pois não significa que há médicos efetivamente no local coberto, bem como remédios e demais servidores da saúde necessários para um adequado atendimento ao cidadão.

Um "belo" exemplo disso, é o  Município de Traipú/AL que está na ante-penúltima posição no IDH no Brasil, vide Atlas 2003 do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (última amostra coletada com base no Censo de 2000, o Atlas 2013 com base no censo de 2010 ainda não foi divulgado), com um índice = 0,479, sendo o seu índice de longevidade (saúde) = 0,515, vide link: Ranking do IDH dos Municípios do Brasil 2003. Observem que no Portal da Saúde a cobertura consolidada de Equipes de Saúde da Família no mês de maio de 2013 (último mês disponível) no Município de Traipú/AL é de 100% com oito equipes implantadas segundo o Ministério da Saúde.

Pois bem amigos, a minha ideia definitiva para termos uma saúde pública com uma qualidade razoável está na implementação e manutenção do tripé mostrado abaixo:

Esclareço que basta apenas algum dos pés se enfraquecer para que a Saúde Pública desande. Assim, deve-se cobrar soluções do Poder Público nesses três pilares. Abaixo, alguns dos problemas existentes em cada área, seguidos de suas respectivas soluções:


Instalações e Material Permanente: é comum vermos em todas as mídias de imprensa casos de postos de saúde ou hospitais que: a) chegam a ser parcialmente construídos, mas nunca são finalizados; b) que são totalmente edificados, chegam a ser inaugurados (e tome holofotes para os políticos), porém não são postos em funcionamento.

O mesmo vale para materiais permanentes hospitalares que são adquiridos e nunca chegam a ser usados pela população: inaladores, aparelhos de ultra som, estufa, esterilizador, refletores, estetoscópio, aparelhos de raios-X, suporte para soro, negatoscópio, massageador, medidor de pulso e de fluxo respiratório, oftalmoscópio, etc. Ou então quando os equipamentos dão problemas e ficam sem manutenção.

Exemplo de situação deplorável está acontecendo atualmente em nosso Estado (Alagoas) no Município de Rio Largo, situado na região metropolitana de Maceió/AL, onde semana passada mesmo vi na TV o que uma matéria veiculada no portal G1, no final de maio, alerta: um posto de saúde municipal apesar de pronto há mais de um ano não é colocado em funcionamento, sendo que também há outro posto estadual na mesma cidade, também novo, que está há mais de dois anos parado. Segue o link da notícia: Posto de saúde construído há um ano está fechado em Rio Largo, AL.

Problemas nesse tripé, geralmente são causados devido a duas causas não excludentes que originam tais situações:



a) falta de planejamento, ao passo que deve haver uma sincronicidade entre a abertura de um hospital, a entrega de materiais hospitalares e a posse de médicos e servidores de saúde, todos concursados.


Solução: advinhem os Srs. quem geralmente está nos cargos de gestão/decisão estratégica? Eu respondo: quase sempre, são ocupantes de cargos comissionados sem vínculo com a administração pública. Se o governante colocar nesses cargos pelas-sacos, babões, raparigas, etc, aí que lasca tudo de vez. É necessário que tais cargos de planejamento/decisão sejam ocupados por pessoas qualificadas e com experiência em gestão pública na área de saúde, garanto aos Srs. que não faltam servidores do quadro qualificados para serem bons gestores. Caso esses não sejam capacitados, que seja dada a devida capacitação. Caso não haja servidores efetivos, que seja realizado concurso público para nomeação dos mesmos (friso mais uma vez que desde 1988 a Carta Maior instituiu o concurso público como regra para provimento de cargos públicos).



b) fracasso em licitação, no caso de obras inacabadas e equipamentos que ficam parados muito tempo sem manutenção.


Solução: novamente bato na tecla da necessidade de capacitação de servidores efetivos da área de saúde para que os mesmos sejam pregoeiros, licitantes ou fiscais de procedimentos licitatórios. É verdade que há casos em que a empresa contratada não cumpre o que está previsto no contrato, fazendo assim desandar o cronograma; todavia, mesmo nessa situação há solução: desde que, o planejamento tenha sido feito de maneira correta, isto é com tempo hábil para o administrador proceder as contingências necessárias, aqui o mesmo já tinha previsto a possibilidade de tais percalços acontecerem.  Destaco que no tocante a equipamentos defeituosos (sem manutenção), geralmente isso é fruto de licitações inadequadas que adquiriram materiais permanentes, porém com baixo período de garantia.



Material Médico-Odontológico: não raro faltam diversos medicamentos no SUS, prejudicando assim toda população e ainda mais os cidadãos que não tem condições de pagar os mesmos com recursos próprios. Nesse sentido, sou contra o programa instituído pela PT na gestão Lula denominado Farmácia Popular do Brasil, primeiro porque os medicamentos, apesar de baratos, não são de graça e sempre é bom lembrar que temos a maior carga tributária do mundo (assim o cidadão "trouxa" acaba pagando duas vezes pelo mesmo remédio); segundo, porque nas farmácias credenciadas só se vende os remédios mais comuns, veja a lista no site oficial do governo: ELENCO OFICIAL DOS MEDICAMENTOS DISPONIBILIZADOS PELA REDE PRÓPRIA DO PROGRAMA FARMÁCIA POPULAR DO BRASIL.

Exemplos de problemas não faltam e serão listados logo abaixo. Mas "folclorizando" parece que é comum ocorrer no Brasil o que está descrito na tabela a seguir:

Local onde se encontra os medicamentos	Quantitativo existente
Sede da empresa contratada (Início)	100 caixas
Saída da empresa contratada via avião	90 caixas
Chegada do avião com verificação da ANVISA	85 caixas
Chegada dos medicamentos no Sec. Municipal de Saúde	75 caixas
Entrega dos medicamentos nos Postos de Saúde	60 caixas
Caixas postas a disposição da população (Fim)	40 caixas

--> Quem reparou bem observou que nada mais nada menos que 60% dos remédios contratados simplesmente "sumiram".

Exemplos reais de faltas de medicamentos em Alagoas ocorridos recentemente:

_ Falta de remédios reduz número de leitos no Hospital Universitário em AL.;

_ Falta medicamento para diabéticos em unidades de saúde de Maceió.;

_ Usuários reclamam de falta de remédios em postos de saúde de Arapiraca.;

_ Por falta de "remédios controlados", pacientes morrem em Joaquim Gomes..

Problemas nesse tripé têm as mesmas causas e soluções elencadas no tripé de Instalações e Material Permanente: a) falta de planejamento e b) fracasso em licitação, e também mais um problema adicional que é:

c) desvio (furto) de medicamentos: aqui é coisa é bem séria, pois se trata de crime comum, podendo ser: peculato, apropriação indébita, furto e roubo.


Solução: uma maior divulgação dos governos no tocante a publicação de quantos medicamentos eram esperados e quantos efetivamente foram disponibilizados aos cidadãos nos hospitais e postos de saúde. Devendo a polícia civil, federal e o Ministério Público atuarem constantemente na fiscalização do deslocamento e entrega dos materiais bem como na representação contra os criminosos responsáveis pelo desvio de medicamentos.



Material Humano: inclui médicos, enfermeiros, farmacêuticos, odontólogos, agente de combate a endemias, agente comunitário de saúde, auxiliares de enfermagem e servidores da área administrativa.

Pois bem o problema aqui está na falta de pessoal, bem como no cumprimento de horário de expediente por parte dele (médicos, em sua maioria).

Em relação a falta de pessoal, houve um avanço após a Emenda Constitucional Nº 63/2010 que traçou diretrizes para os Planos de Carreira de agentes comunitários de saúde e de agentes de combate às endemias. Assim, esses dois cargos que antes eram providos via contratação precária na quase totalidade dos Municípios brasileiros, passaram a ser gradualmente substituídos por candidatos legitimamente habilitados em concurso públicos em diversas prefeituras Brasil afora (ainda bem que Maceió está incluída). No entanto, ressalto que, conforme comentei acima quando falei da cobertura da saúde preventiva, ainda há uma demanda muito grande a ser preenchida.

Já quanto aos cargos mais "elitizados": odontólogos, enfermeiras e médicos, tem-se que a "bronca" começa a ficar pesada, porque:

1º - geralmente esses cargos não são providos via concurso público (só isso já basta pro "jegue empacar"), ao contrário os mesmos ou são contratados ou são "janeleiros" = ocupantes de cargos em comissão sem vínculo com o Poder Público, vale frisar que nessas situações os mesmos,  principalmente os médicos, não "querem" dar seu expediente como devem.

2º - existe uma cultura de proteção a estes cargos, não por parte da população que rotineiramente faz denúncias em Ouvidorias, mas sim pelos Prefeitos, Governadores, Secretários de Saúde, etc. Isso é deplorável, além de serem muito bem pagos, não raro, os mesmos faltam, chegam atrasados e não têm o seu salário descontado pelas autoridades citadas acima e nem são penalizados administrativamente.


Solução: realização de concurso público para provimento de cargos em todas as carreiras. Mesmo no caso dos médicos, eu garanto que não faltarão interessados caso os mesmos tenham um salário razoável nas capitais e grandes cidades. Já nos interiores, pelo fatos da maioria dos médicos residirem em grandes centros, é necessário que além de instalações adequadas, os mesmos tenham disponíveis bons alojamentos fornecidos pelo Município ou Estado, bem como ajudas de custo com transporte.


Nos cargos administrativos o cenário também é tenebroso, ao passo que está havendo a preterição de candidatos aprovados em concursos públicos, por ocupantes de cargos comissionados sem vínculo com a administração pública.

Vou dar o exemplo do que acontece nos Postos de Saúde da Família (PSF) em Maceió/AL: acreditem os Srs. existem absurdos três cargos comissionados na área administrativa em cada PSF aqui na capital das Alagoas. Os cargos são:

_ Diretor Adjunto (vulgo "Aspone"), obs.:  esse cargo foi criado recentemente pelo Prefeito Rui Palmeira que ao invés de desinchar a máquina pública, conseguiu fazer a façanha de inchá-la ainda mais;

_ Diretor Administrativo: é o único que ainda trabalha um pouco, já que o ocupante do cargo acima  nada faz. O mesmo vale para o cargo de baixo. Entretanto, geralmente são colocadas pessoas despreparadas nesse cargo, sendo que na maioria das vezes nunca trabalharam na área da saúde;

_ Diretor(a) Médico(a): que regra geral, só faz "mamar", quando pisa no posto é uma vez por semana, sendo no máximo trinta minutos. Pense num "rabo-preso".


Solução para os cargos administrativos: extinguir todos os três supracitados cargos em comissão e criar apenas uma função comissionada de Diretor Administrativo, designando um dos servidores concursados dentre os servidores do posto (que mais do que ninguém conhecem a realidade da população atendida e as particularidades do posto que trabalham) nesta função. Teríamos uma economia substancial de dinheiro e com certeza uma melhoria na gestão administrativa do posto de saúde. Além disso, uma pessoa do quadro que chegou por mérito na função comissionada é uma pessoa ideal para controlar se os médicos e demais servidores realmente estão cumprindo a carga horária legal.

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Anexo: IDH no Brasil, em Alagoas e em Maceió

Brasil: apesar do nosso país ser a sétima maior economia do mundo, continuamos amargando uma péssima 85ª (octogésima quinta) classificação no ranking mundial de IDH, confiram: Brasil melhora IDH, mas mantém 85ª posição no ranking mundial.

Alagoas: em 2005 tínhamos o pior IDH (Índice de Desenvolvimento Humano) = 0,677 bem como o pior IDH-Saúde que se refere a Expectativa de Vida = 0,683, entre todos os Estados do Brasil. Fonte oficial do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento: Emprego, Desenvolvimento Humano e Trabalho Decente: A experiência brasileira recente.

Maceió: minha cidade ocupa a posição 2.180 (dois mil, cento e oitenta) dentre um total 5.507 Municípios brasileiros, com um IDH = 0,739 e IDHM-Longevidade que se refere a Expectativa de Vida = 0,667. Fonte: Ranking do IDH dos Municípios do Brasil 2003. Creio que nossa classificação é péssima, considerando que somos uma das capitais dos Estados do Brasil.